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Email *Digite seu email para eventuais contatos e recebimento do registro em pdf.

Declaro que as respostas abaixo são verdadeiras e corretas. Concordo que o Chouest Group possa coletar, usar e divulgar meus dados pessoais, conforme fornecido neste formulário para a triagem do COVID-19. I declare that the answers below are true and correct.. I consent that Chouest Group may collect, use and disclose my personal data, as provided in this form for the purpose of COVID-19 screening.

Sim (Yes) *

Nome completo *Full name please

FunçãoYour function

Empresa *Company

TelefoneMobile

Você viajou para outro país ou teve contato com pessoas que viajaram nos últimos 14 dias?

Sim

Não

Have you traveled to another country to or had contact with persons who have traveled in the past 14 days?

Se sim, descreva os nomes dos países visitados por você ou seu contato.Describe the names of the countries visited by you or your contact.

Você teve contato próximo (contato direto ou Distância menor que 2 metros) com pessoas que podem ter sido expostas ao coronavírus, incluindo as que moram na mesma residência que você nos últimos 14 dias?

Sim

Não

Have you had close contact with persons who may have been exposed to coronavirus in the past 14 days?

Você teve febre* nos últimos 5 dias?

Sim

Não

Have you had a fever* in the past 5 days?

Você acredita que teve outro tipo de contato com o coronavírus nos últimos 14 dias?

Sim

Não

May you believe had other type of contact to coronavirus in the past 14 days?

Sintomas *

Tosse

Dificuldade de Respirar (Não confundir com nariz entupido)

Dor no corpo

Dor de garganta

Perda de Paladar/Olfato

Nenhum sintoma

If yes to the previous question. Do you have any of these symptoms?

*Em adultos, uma temperatura acima de 100,4° F (37,8° C) sugere que alguém está com febre. - Se você responder, "SIM" para febre + com sintomas descritos na pergunta 5a + qualquer outra pergunta no documento de triagem: - Não apareça no trabalho antes de: entrar em contato com o seu supervisor e o Departamento de Saúde. - Os visitantes não terão acesso concedido. É necessário concluir as notificações apropriadas ao supervisor / equipe médica da sua empresa para tomar outras providências. *In adults, a temperature above 100.4°F (37,8°C) suggests that someone has a fever. If you answer, “YES” to fever + any question on the screening document: Don't show up at work before: contact your supervisor and Health Departament. - Visitors will not be granted access. Proper notifications to your company supervisor / medical staff are required to be completed to make further arrangements.

Data *

CHOUEST BRASIL COVID-19

Engajados em previnir a epidemia do CORONAVIRUS (COVID-19), solicitamos o preenchimento do formulário abaixo.